Für unseren geliebten Nick


1. Definition & Häufigkeit

Das Neuroblastom ist der häufigste bösartige Tumor im Kleinkindalter und mit sieben bis acht Prozent aller Krebserkrankungen im Kindesalter die zweithäufigste bösartige Erkrankung bei Kindern insgesamt. Etwa 35% werden im ersten Lebensjahr diagnostiziert und 90% der Patienten sind bei Diagnosestellung jünger als 6 Jahre. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 2 Jahren Bei ca. 1400 Fällen im Jahr erkrankt demnach 1 Kind von 100000 unter 15 Jahren. Eine Geschlechtsbevorzugung ist nicht vorhanden.

Das Neuroblastom ist ein Tumor (solides Malignom) des embryonalen Gewebes, dessen Zellen (Neuroblasten) in einem unreifen Stadium verblieben sind. Im autonomen Nervengewebe, der embryonalen Neuralleiste, entstehen die Adrenalin-Drüsen und das sympathische Nervensystem. Die Adrenalin-Drüsen liegen knapp über den Nieren, das Gewebe des sympathischen Nervensystems kommt entlang der Wirbelsäule, im Kopf- ,Halsbereich, im Nacken, im Brust-, Bauch- und Beckenraum entlang des zervikalen, thorokalen und abdominalen Grenzstranges sowie in den Paraganglien vor. Ca. 70% dieser Tumore befinden sich außerhalb des Bauchraumes im Retroperitonealraum und etwa 20% zwischen den Lungenflügeln im Mediastiunum.

Mehr als 50% aller Neuroblastome sind bei Diagnosestellung bereits metastasiert. Metastasen werden in regionalen und entfernten Lymphknoten, Knochenmark, Knochen, Leber oder Haut, selten im Zentralnervensystem beobachtet.

2. Stadieneinteilung 1-4 (je höher, desto ungünstiger)
Die Stadieneinteilung richtet sich nach der Ausbreitung des Tumors zur Zeit der Diagnosestellung. Die Unterscheidung in verschiedene Stadien ist wichtig für die exakte Therapie und gibt Anhaltspunkte für die Prognose und das Ansprechen der Therapie. Folgende Stadien werden unterschieden:

Stadium Ausbreitung
Stadium 1:       
Lokaler Tumor
Stadium 2a:     Lokaler Tumor, infiltriert die Umgebung, ohne die Mittellinie zu
                       überschreiten, kein Lymphknotenbefall
Stadium 2b:     Lokaler Tumor, infiltriert die Umgebung, ohne die Mittellinie zu
                        überschreiten, einseitiger Lymphknotenbefall
Stadium 3:       Tumor überschreitet Mittellinie, regionale Lymphknoten können
                        beidseits befallen sein
Stadium 4:       Primärtumor, der Fernmetastasen gebildet hat,
                        Knochenmarkinfiltration, Lymphknotenbefall
Stadium 4s:     Wie bei 1 oder 2 jedoch mit Fernmetastasen, tritt nur im
                       Säuglingsalter auf, spontane Rückbildung möglich

3. Symptomatik

Die Symptome hängen von der jeweiligen Lage des Primärtumors oder der Metastasen ab. Am häufigsten tritt der Tumor im Bauchraum auf (70%), weniger kommt er im Brustkorb vor (10%) und selten auch im Hals- und Kopfbereich (10%).

Bauchraum: Ein Tumor im Bauchraum kann einen Blähbauch bewirken, oder man fühlt eine feste Masse im Bauch. Wenn der Tumor weiter wächst, nehmen die Schmerzen in Bauch und Rücken zu, Appetitlosigkeit und auch Probleme beim Wasserlassen und der Verdauung, also Harnwegs- und Darmprobleme sind die Folge.


Brustbereich: Anhaltender Husten, Schmerzen im Brustkorb oder Kurzatmigkeit und Luftnot.


Hals- und Kopfbereich: Der Tumor erscheint meist als Knötchen z. B. um die Augen oder im Kiefer. Manchmal hat der Patient rot- blaue Ringe um die Augen, so als ob er sich gestoßen hat (Brillenhämatome). Es kann sich auch die Augenfarbe verändern, ein Augenlied hängt schlaff herunter oder eine Pupille bleibt verkleinert, weil der Tumor gegen bestimmte Nerven im Hals oder oberen Brustkorb drückt.
Von der Lage unabhängige Symptome können durch die hormonelle Aktivität des Tumors Bluthochdruck, Gereiztheit und Fieber sowie Erröten oder Schwitzen auf einer Körperseite sein. Diese Symptome werden von den Absonderungen des Tumors verursacht, die das Nervensystem beeinflussen. Bei metastasiertem Neuroblastom treten oft Schmerzen in den Armen, Beinen sowie sonstigen Knochen auf und verursachen einen reduzierten Allgemeinzustand, Schmerzen, Blässe, Fieber und Gewichtsabnahme.

4. Diagnostik

    Bildgebende Diagnostik

Die Diagnose erfolgt in den Frühstadien meist zufällig mittels Sonographie (Ultraschall), Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT), die aus anderen Anlässen durchgeführt werden.

Bei Beschwerden, die auf einen Tumor hindeuten (s. o. Symptomatik) beginnt die bildgebende Diagnostik in der Regel mit der Sonographie, die in der Lage ist, den Tumor im Bauchraum oder Halsbereich gut darzustellen. Die Befunde sind wesentlich, um die Folgeuntersuchungen zu planen. Heute sind dies nach Möglichkeit eine Computertomographie (CT) oder eine Kernspintomographie (MR, NMR). Mit diesen Untersuchungen kann sehr genau die Lage und Organzugehörigkeit des Tumors beurteilt werden. Auch sehr kleine Tumoren und Tumorreste können mit diesen Verfahren besser erkannt werden. Bei metastasiertem Neuroblastom sollte bei Diagnosestellung eine Kernspintomographie des Schädels zum Ausschluß / Nachweis von intrakraniellen Metastasen sowie eine sonographische Untersuchung der Leber zum Ausschluß / Nachweis von Lebermetastasen durchgeführt werden: Während der Therapie wird das Ansprechen des Tumors auf die Behandlung durch weitere Ultraschalluntersuchungen grob beurteilt. Eine weitere wichtige bildgebende Diagnostik zur Lokalisierung des Primärtumors und der eventuell schon vorhandenen Metastasen ist die Szintigraphie. Bei der MIBG-Szintigraphie wird eine geringe Menge eines radioaktiven Stoffes in die Blutbahn gespritzt. Beim Neuroblastom wird dazu MIBG (Methylijodenzylguanidin) benutzt. Dieser Stoff reichert sich in Neuroblastomzellen an. Mittels einer Spezialkamera können so Absiedlungen des Tumors in Knochenmark, Knochen, Lymphknoten, Leber oder Gehirn sichtbar gemacht werden. Bei den sehr seltenen MIBG-negativen Neuroblastomen kann dieses Verfahren nicht eingesetzt werden. Die Skelett-Szintigraphie wird zur Unterscheidung zwischen Knochenmarks –und Knochenmetastasen herangezogen.

    Labordiagnostik (Urin/Blut)

Eine Eigenart des Neuroblastoms besteht darin, das es Hormone produziert. Die Abbauprodukte dieser Hormone sind Vanillinmandelsäure und Homovanillinsäure. Diese lassen sich im Urin und Blut nachweisen und eignen sich deshalb als Marker zur Erkennung des Tumors. Weitere Tumormarker sind Dopamin, Ferritin und die neuronspezifische Enolase (NSE), die zur Therapie- und Verlaufskontrolle eingesetzt werden.

    Knochenmarkdiagnostik

Die Entnahme von Knochenmark gibt Aufschluss darüber, ob eine Metastasierung ins Knochenmark besteht und ist somit entscheidend für die Stadieneinteilung. Knochenmark wird an vier Stellen des Beckenkamms (2 vorn, 2 hinten) entnommen. Ein Befall liegt dann vor, wenn sich in einer der 4 Punktionsstellen zytologisch, immunhistochemisch oder molekularbiologisch Neuroblastomzellen nachweisen lassen.

    Biopsie

Zur Diagnose ist eine Biopsie (Gewebeentnahme) von Tumorgewebe für die Histologie, die Bestimmung von Nmyc und weiterer molekularischer Marker notwendig. Diese Biopsie / Operation ist auch gleichzeitig ein erster Behandlungsschritt und das Ziel ist die möglichst vollständige Tumorentfernung bzw. weitestgehende Reduktion des Tumorvolumens, jedoch ohne den Patienten oder ein Organ zu gefährden.Ein weiteres Ziel ist die Festlegung des Stadiums ( Mittellinienüberschreitung, Lymphknoteninfiltration) und Beschreibung von Größe und Lokalisation eines evtl. verbleibenden Resttumors.


5. Prognose: Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt für alle Stadien zusammen ca. 55% und hängt sehr stark vom Stadium selbst ab: Im Stadium 1 bis 2 meist über 90%, im Stadium 3 ca. 75%, im Stadium 4 weniger als 20%.

Therapie: Im Stadium 1 und 2 wird die alleinige operative Tumorentfernung angestrebt, in den höheren Stadien wird der Operation eine Chemotherapie vorgeschaltet. Im Stadium 4 kann bei ausgewählten Tumorlokalisationen zusätzlich eine Strahlentherapie angewandt werden. Im Anschluß erfolgt eine autologe Stammzelltransplantation mit vorheriger Kondititonierung durch eine Hochdosischemotherapie. Diese wird häufig mit einer MIBG-Therapie (Radiorezeptortherapie) kombiniert. Im Rezidivfall kommen die haploidente Stammzelltransplantation, die Antikörpertherapie und ggf. eine nochmalige MIBG-Therapie infrage. Zur Erhaltungstherapie stehen Retinsäurederivate und das Arsentrioxid zur Verfügung.

Ein entscheidender Tumormarker ist das Onkogen MYCN. Eine starke Amplifikation ist gleichbedeutend mit einem ungünstigen Verlauf und einer hohen Rezidiv-Wahrscheinlichkeit.

Falls eine MYCN Amplifikation nicht festgestellt wurde, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate ca. 72%, falls ja, nur ca. 31%.

Eine MYCN Amplifikation wurde bei Nick nicht festgestellt. Auch sein Chromosom 1P ist nicht defekt, d.h. es liegt kein genetischer Defekt vor. Dies sind - Gott sei Dank - zwei günstige Faktoren, da sonst die Rückfallquote viel höher wäre.

Zellentartung - eine Laune der Natur.

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